文| 陈亚明

【作者简介】陈亚明：教授、主任医师、博士生导师、曾任南京医科大学口腔医学院修复系主任；教育部认定的国家精品在线开放课程“口腔修复学”课程负责人，江苏省本科、专升本精品课程“口腔修复学”主持人，全国统编研究生教材“口腔生物材料学”、“全口义齿修复学”编委。具有丰富的教学和临床医学实践经历，为全国口腔界培养了大批优秀的口腔修复领域人才。中华口腔医学会口腔急诊专委会顾问、美学专委会常委，中国牙病防治基金会第七届理事会首席发展咨询专家，中国大众文化学会口腔文化专委会专家库专家等学术社会组织职务。

01

在口腔修复领域，冠桥修复是一种常见且重要的治疗方式。而在进行冠桥修复之前，牙体预备这一环节起着至关重要的作用。

冠桥修复牙体预备的概念

牙体预备，简单来说，就是在患者需要修复的牙齿上进行一系列的磨除和修整操作 。当牙齿因为龋齿、外伤、磨损等原因导致牙体缺损，或者为了改善牙齿的外观、功能，需要制作牙冠（比如烤瓷牙冠、全瓷牙冠）或者固定桥（用于修复缺失牙，由缺牙两侧的基牙和连接的桥体组成）时，就需要对相关牙齿进行牙体预备。医生会使用专业的牙科器械，如高速涡轮手机、低速手机搭配不同的车针，根据修复体的设计要求，精确地磨除牙齿的部分硬组织，为后续修复体的制作和佩戴创造合适的空间和形态。

冠桥修复牙体预备的目的

1、 提供修复体所需空间：要制作一个合适的牙冠或桥体，必须有足够的空间容纳它。通过牙体预备，均匀地磨除牙齿表面一定厚度的组织，为修复体提供足够的厚度空间，保证修复体既具有良好的强度，又能恢复牙齿正常的外形和功能。让戴入口内的牙冠与原来牙冠的形状和大小相似，这样才能保证牙冠在美观、耐用的同时，不会显得过于厚重或单薄。

2、 保证修复体固位与稳定：良好的固位和稳定是修复体能够长期发挥作用的关键。经过牙体预备，将牙齿预备成特定的形状，如一定的聚合度、肩台形态等，可以增加修复体与牙体之间的摩擦力和粘接力。例如，将牙体预备成适当的锥度，使修复体能够依靠与牙体之间的摩擦力，紧密贴合在牙齿上，不易松动或脱落；制备清晰的肩台，为修复体提供边缘支撑，保证修复体在口腔内稳定就位。

3、 恢复牙齿外形与功能：牙齿的外形对于咀嚼、发音以及美观都有着重要影响。牙体预备可以根据患者的口腔情况、邻牙形态和咬合关系，将牙齿修整到合适的形状和大小，以便后续修复体能完美恢复牙齿的咀嚼功能和美观。在修复缺失牙，需要制作固定桥时，还要对基牙进行牙体预备，使其与桥体连接后，能在口内形成一个协调的咀嚼单位，均匀分散咬合力，避免局部受力过大导致牙齿损伤。

4、 改善牙齿美观：对于一些因变色、畸形等影响美观的牙齿，牙体预备后戴上合适的修复体，可以让牙齿焕然一新。比如四环素牙、氟斑牙、变色牙等，通过磨除部分变色的牙体组织，再戴上美观的烤瓷牙冠或全瓷牙冠或瓷贴面，能显著改善牙齿色泽和外观，恢复患者的自信笑容。

总之，冠桥修复牙体预备是口腔修复治疗中不可或缺的重要步骤，它的每一个操作细节都关乎最终修复效果的成败。无论是从恢复牙齿功能，还是提升美观的角度来看，专业、精准的牙体预备都为冠桥修复的成功奠定了坚实基础。

02

牙冠修复需要进行牙体预备，而牙齿是紧紧挨在一起，如何在牙体预备时，不损伤临近健康牙齿，这个问题非常重要。

如何避免损伤邻牙的邻面？在牙体预备的时候，邻面损伤是不可避免的吗？医生如何确保牙体预备是不要出现医源性的邻牙的邻面损伤，非常重要。医源性的邻牙损伤在牙体预备中偶有发生，损伤的邻面即便采取措施也比原来没有损伤的邻面更容易龋坏，所以，牙体预备时应该尽量避免损伤邻牙邻面！一旦损伤，则必须采取相应措施对邻面加以保护。通常采用的方法是对损伤的邻面进行抛光并涂布含氟的保护剂。

有文献报道，每个牙齿平均牙体预备时间为15分钟，大约有约66%邻牙的邻面在牙体预备时受到损伤。

（图1） Quist 1992

图1 牙体预备导致的邻面损伤（图片来自国外资料）

牙釉质本来是非常光滑的（图2），若车针不慎损伤了邻面的牙釉质，表面就会变得粗糙（图3），若医生不及时采取措施进行抛光涂氟等处理，在如此粗糙的牙面上，以后将发生怎样不该发生的故事，可想而知。说句题外话，过去，正畸治疗时，为了获得足够的牙齿空间，医生会做减径处理（就是牙齿邻面磨除、片切）现在换了一个名词叫做“邻面去釉”，我在临床见到正畸医生用一个类似小锯条的工具，对健康牙齿的邻面进行去釉处理，但有些医生在处理后，不注意及时对去釉的牙面进行防护处理，我非常担心以后会导致邻面龋的发生。但愿我是杞人忧天。

图2 光滑的牙釉质表面（来自Jenny Wang 美国）

图3 釉质表面损伤后变得粗糙（来自Jenny Wang 美国）

冠修复牙体预备损伤邻面是临床决不允许的错误，记得1996年—1997年我在香港大学菲腊牙科医院学习时，曾经和那里的老师讨论过这个话题，香港的执业医师资格考试很严格，若在考生在牙科仿真头模上冠修复的牙体预备时，不慎损伤了邻牙的邻面，基本上是没有可能通过考试的。我也曾经担任过江苏省口腔执业医师资格考试操作考试考场的主考官，若考生抽到冠修复牙体预备的题目，在牙科仿真头模上做牙体预备操作，一旦损伤邻牙的邻面，我会对他说：“对不起，明年再见！”。记得我院曾经举办过冠修复牙体预备的比赛，包括学生操作考试，在制定评分规则的时候，也曾经建议照此办理，只要损伤邻牙邻面，一票否决！但同事们对此有异议，建议说：“若如此规定，则通过的人将非常少，可不可以放宽一点？”最终达成妥协：若仅仅是轻轻擦碰了邻面，可以不算失误。

冠桥牙体预备邻面损伤到底有哪些危害呢？

1. 引发邻牙龋齿：在牙体预备过程中，如果邻面磨除过多或操作不当，破坏了邻牙的牙釉质，会使邻牙失去这层坚硬的保护屏障。牙釉质下方的牙本质更为敏感且易受细菌侵蚀，口腔中的致龋菌就容易在邻面残留的食物残渣上滋生繁殖，进而引发邻牙的龋齿。一旦龋齿形成，不仅会导致邻牙疼痛，还可能逐渐发展为牙髓炎等更严重的口腔疾病。

2. 破坏邻牙牙周组织：邻面预备时若损伤到邻牙的牙周膜，会引起牙周组织的炎症反应。牙周膜是连接牙齿和牙槽骨的重要结构，其受损后，牙龈可能出现红肿、出血，牙槽骨也可能逐渐吸收。长此以往，邻牙的支持组织遭到破坏，牙齿的稳定性下降，可能出现松动、移位等情况，严重影响口腔健康和咀嚼功能。

3. 导致食物嵌塞：邻面损伤后，若修复体与邻牙之间的邻接关系恢复不良，会出现邻间隙过大或过小的问题。邻间隙过大，进食时食物容易嵌入其中，且难以清洁，长期滞留的食物会进一步加重对邻牙的损害，导致口臭、龋齿等问题。而邻间隙过小，修复体与邻牙之间会产生过大的压力，同样会对邻牙牙周组织造成损伤。

4. 影响修复体使用寿命：邻面损伤导致的邻牙问题，如龋齿、松动等，会间接影响冠桥修复体的稳定性和使用寿命。邻牙出现问题后，咬合力分布不均，可能导致修复体受力异常，容易出现崩瓷、松动甚至脱落等情况，使修复治疗失败，患者需要再次接受治疗，增加时间和经济成本。

临床上，我们经常看到一些因为冠修复牙体预备损伤邻牙邻面或其他原因造成的邻面龋的病例。非口腔专业的一些关注牙齿问题的朋友也千万不要误会：一旦出现邻牙龋坏，就认为是全部是由于冠修复牙体预备不当造成。其实，邻面龋坏的原因十分复杂，有的是食物嵌塞导致牙齿邻面脱矿，自洁作用下降，还有的是自己刷牙方法不当，总之，原因很多，牙体预备不当只是其中的原因之一， 并非唯一原因。

人的牙齿排列包括牙齿的形态，真的是精妙无比，有着非常好的自洁功能，牙冠做好戴入后，无论如何，与天然牙都有一些细微的差别，自洁作用有些弱化，更要加强平时的口腔清洁工作，学习日常使用牙线，冲牙器，正确刷牙，每天刷牙至少两次，刘洪臣教授倡导的爱牙护齿三字要诀：“刷、冲、通”非常值得推广。必要时还可以使用漱口水，定期进行口腔检查，一味的将邻面龋的发生归因与医生操作有关，那可就太冤枉了，医源性的邻牙损伤在临床上还是属于少数，希望牙齿有问题的时候，能够找到正规的医院、诊所，找到值得信任的医生，这一点非常重要！

如何防止邻面牙釉质损伤呢？

牙体预备是用成型片保护是非常有效的方法，新手可以尝试。还有一种方法就是在备牙时先将轴面其他地方完成牙体预备，单独留下邻接面，使其形成一个孤岛（英文教科书上称之为“fin”即鱼鳍状，是指牙齿邻面凸起的一小块牙体组织） 等周边都清理干净了，最终将其去除，这样也可以避免损伤邻牙的邻面，排除了很多牙体组织的“干扰，”又看的很清楚，操作就很方便了。

图4 牙体预备时用成型片保护邻牙的邻面不受损害

图5 预备时先保留部分邻面的牙釉质，最后去除

图6 暂时保留起保护作用的邻面牙釉质“fin”

图7 （1）（2）（3）避免损伤邻面

临床上见到的一些由于牙体预备不当导致邻牙邻面损伤最终出现继发龋的病例，让人感到非常痛心，这些原本都是不该发生的故事啊！

图8 邻牙邻面继发龋

图7所示照片，男性患者30岁，来自江苏溧阳市，3年前上颌做了4个烤瓷联冠，修复后不久便觉得牙龈红肿出血，口腔有异味，经过当地多次治疗效果不显著，来南京就诊，检查发现冠边缘不密合，左上尖牙近中邻面严重龋坏，我们都知道，上颌尖牙表面光滑，承担着撕裂食物、帮助咀嚼的任务，其近中邻面也是不容易发生龋坏的区，结果由于医生牙体预备不当，留下了隐患，最终导致该区域出现邻面龋坏。

图9 烤瓷冠修复，两个邻牙邻面继发龋形成

图10 左上第二前磨牙烤瓷冠修复，第一前磨牙远中邻牙合面龋

图9和图10是在临床上见到的两例患者，都是做了烤瓷冠修复不久就出现了邻牙的继发性龋坏，患者因为牙齿出现问题，来求治，结果是“按倒了葫芦浮起了瓢”，老的问题暂时解决了，又出现了新的牙齿问题，这种情况很值得我们深思！

总之，冠桥修复牙体预备是口腔修复治疗中不可或缺的重要步骤，它的每一个操作细节都关乎着最终修复效果的成败。无论是从恢复牙齿功能，还是提升美观的角度来看，专业、精准的牙体预备都为冠桥修复的成功奠定了坚实基础。作为口腔修复医生，真的要好好掌握基本功，千万不要在给患者做冠修复的时候，牙冠是做好了，又给邻牙带来了隐患，那样就有些得不偿失了，也十分对不起患者对我们的信任啊！

《口腔观察》恭祝读者新春快乐