桩冠，牙齿最后的坚守

文| 陈亚明

(南京医科大学口腔医学院教授，博士生导师，附属口腔医院主任医师；中国大众文化学会口腔文化专委会专家库专家。)

上个世纪八十年代初期，我在综合性医院口腔科工作，当时的工作条件十分简陋：油泵牙科椅，银汞合金充填。银汞合金还要将汞和金属粉末放在玻璃碾钵中混合研磨然后再用橡皮布包好用手搓揉均匀后，用输送器输送到预备好的牙齿窝洞中，然后用研磨抛光器械进行修整成形，完成充填治疗。

汞是有毒的金属材料，非密闭状态下，容易挥发，有时候不小心洒落地上或者台面上，也就不去管了，造成环境污染在所难免。口腔医生每天接触汞合金，工作时间久了，也难免出现慢性汞中毒症状。典型的症状就是情绪不稳定，写字等精细动作会有手抖的现象。

为了保护口腔医生的健康，一些单位，每年都会对口腔科的工作人员进行尿汞检测。这在今天的年轻医生看来，是难以想象的。

说到牙髓治疗，根管治疗做的很少，主要用于前牙，而对其它的牙齿主要采用干髓治疗（又称干尸治疗）。对于感染的牙髓，换一个名称叫做“变异干尸”治疗。讲究一点的，对于后牙龋坏，死髓牙，一般采用塑化治疗。

当时作为年轻医生的我，除了病房工作参与住院病人管理和一些口腔颌面外科手术以外，在门诊的主要工作就是拔牙。很多病人也没有保存牙齿的意识，来了以后就说：“医生，我牙痛，今天来拔牙，听说牙痛的时候不能拔牙，我吃了几天药，现在不痛了，今天给我拔掉吧！”

有时候看到并不严重缺损的牙齿，往往于心不忍，很希望采取措施，将牙齿保存下来，但经常遭到病人多坚决拒绝。病人说：“别那么麻烦了，我牙痛，还是拔掉好！”，有时，实在忍不住，会对病人说：“你牙痛，就拔牙，那我问你，若你头痛怎么办呢？明明能够通过治疗保存的牙齿，为什么要轻易拔除呢？”

即便如此坚持，反复劝说，仍然得不到病人及其家属的理解。所以，在那段时间，我数不清自己到底拔除了多少其实本不应该拔除的牙齿。

白天忙着拔牙，忙碌的时候，有时一个人竟要负责四张牙椅用来为病人拔牙。当时，可没有什么助手，将病人安排在不同的牙椅上坐下后，挨个注射麻药，然后轮流拔牙，一天下来，腰酸背痛，手也酸痛，心情很郁闷，心里对自己说：“没想到我读了大学，毕业后，竟然成为了一个拔牙匠！”真是心有不甘！

当时，用的麻醉剂主要是洛夫卡因（普鲁卡因），按照要求，必须在注射前进行皮试，于是，科室有一位护士，每天的主要工作就是面对蜂拥而至的病人，维持就诊秩序。初诊医生给出治疗方案确定拔牙后，就让他们排队然后挨个在手臂上做皮试，忙的不亦乐乎！时至今日，普鲁卡因早就被淘汰了，现在的年轻医生已经不知道它了。

2011年春节后，医院领导正式决定我在继续担任修复学系负责人的同时，从临床科室修复科抽调出来，组建急诊综合科。经过两个月紧张的筹建，科室很快建立进入运行阶段。我对年轻医生的要求是：各有所长，一专多能，按照全科医生的培养模式来进行临床工作。

没有想到的是，几十年后，自己开始“重操旧业”：我又开始在临床上给病人拔牙了，记得有一次我拔除了一个难度比较大的阻生牙，一旁的研究生很诧异，对我说：“没想到老师还会拔牙？”我笑了，对她说：“你没有想到的老师会的还有很多哦！”呵呵！

即便如此，从内心说，我还是想着能够尽自己最大努力保存病人的牙齿，毕竟这是修复医生应该做的本职工作，更何况我在香港大学进修学习可是在“保存齿科系”哦！

牙齿缺损了，可以充填治疗，那是牙体牙髓医生的专长。若牙齿缺损仅仅剩下牙根，或者因为外伤等原因牙冠缺损了，怎么办呢？这就需要修复医生来帮忙了。首先考虑的就是桩冠。可以说，桩冠，也是牙齿在口腔里最后的坚守吧！

牙齿损坏严重，仅仅剩下牙根，在完善的根管治疗后，可以保留牙根，在此基础上做牙冠修复，恢复牙齿的形态和功能，这样，原本拔除的牙齿就可得以保存，继续行使功能。这就要在牙根上加一个桩，再做冠修复。

桩的传统做法有两种：一种是个性化制作，一种是预成品（成品桩），临床戴入、调整后形成合适的桩结构。

长期以来，口腔临床一直是采用预成桩做简单桩冠。简单桩的出现，使得过去严重缺损就要被拔除的牙齿得以保存，但是，其缺点也是显而易见：由于当时还没有瓷材料，简单桩经过一系列操作流程，戴入口中，其冠部为加热固化型聚甲基丙烯酸甲酯材料，该材料不耐磨，桩冠戴入口中时间久了就会磨损、变色，需要更换。

临床大多数采用的更换的方法有两种，一是将桩拆下，重新制作，在拆卸时容易损伤根管，使根管扩大，削弱了牙根，也影响了重新制作的桩冠的寿命；二是直接用室温固化型聚甲基丙烯酸甲酯材料 (即自凝塑料)在口内直接法重新制作桩冠，由于材料固有的缺点，同样有颜色不佳、易磨损等缺陷。

后来国内出现了所谓螺纹桩，声称是24K表面镀金。“镀金”这个词很能吸引人，但实际上效果并不尽如人意。

记得某年我出访德国，在科隆的一家钟表店闲逛，见到柜台里放有金灿灿的2 4K 镀金手表，我问营业员镀金层有多厚，营业员倒也十分诚实，他拿起手表，对着手表吹口气，笑着对我说： “我这样一吹，镀层可能就没有了，您觉得有多厚呢？”哈哈，虽然是一句玩笑话，可是我深信不疑，黄金的延展性极高，金箔可以薄到如薄薄的纸片一样，风一吹就卷起来，甚至呈现半透明状，我也在临床上拆除过螺纹桩，表面锈迹斑斑，“2 4K 金镀层 ”可以在牙体内耐久抗腐蚀之说不攻自破。我在课堂上给学生上课时，也是不建议临床选用螺纹桩。

成品桩用于修复广泛缺损的牙齿，简单方便，但是有上述诸多缺点，后来出现了桩核一体化的桩核冠，具有很多优点。

和简单成品桩相比，核桩冠的优点如下：

1．如果冠需重新制作，可换冠不用更换桩核；

2．作为基牙，有利于调整共同就位道，一些单个错位牙也可通过改变核方向使牙冠恢复到正常位置；

3．桩核与冠分别完成，可将不能做全冠的牙体严重缺损的牙齿以全冠形式修复。

但是，也有些问题需要考虑：

1、金属桩核松动粘固前桩和根管清洁不足、桩太短、锥度太大或粘固剂使用不当等原因都有可能造成金属核桩冠的桩核松动脱落；

2．修复后由于受力过大导致桩折断修复后由于受力过大，导致桩核折断，折断的桩难以拆除。

后果：

A. 使根管腔扩大，削弱了根部牙体组织，给以后的修复带来严重困难；

B. 无法拆除，导致修复失败，残根被拔除；

3．修复后因为抗力不足而导致失败：为了提高桩核抗力而不适当地通过削弱根部牙体组织扩大根管腔来增加金属桩直径，结果适得其反，降低了牙体的抗力而导致根裂，使牙齿不得不拔除。

4．不能适应美观修复的需要不能适应美观修复的需要：随着全瓷冠修复的临床应用，金属桩核容易透出金属颜色的缺点影响了修复的美观效果。

由于以上四个缺点，随着口腔修复学的发展，牙体保存学的进步，纤维桩逐渐开始为国内口腔医生所关注并应用于临床，这是后话。

记得在1989年，我在科室第一次在椅旁用直接法在患者口中做了四个桩核冠蜡型。引来几位同事围观，同事们感到很新奇，不知道其为何物。铸造完成，并临床操作，戴入患者口中后，大家对这种修复方法非常感兴趣，这个项目也就逐步开展起来。

当时我们没有硅橡胶、寒天琼脂印模材料，都是做口内桩核蜡型。很简陋的方法：先取一截回形针，在上面用车针磨出刻痕，将准备好的合适粗细的蜡条烤软插入预备好的根管内，随即将烧热的回形针丝也插入根管，接着用雕刻刀或者探针修整桩核的外形，待完成后，取出，至此，核桩蜡型完成，即可进入铸造阶段。该技术日渐普及，变成了科室的常规项目后，我要求自己的研究生必须在5分钟之内完成口内蜡型的制作。“否则，就算不合格”我半开玩笑对弟子们说，这个要求还比较高，众弟子找来石膏牙列模型，在模型上勤学苦练，最终基本都能达到要求。

后来，材料进步了，改用琼脂材料加上配备的固位棒来制作印模，由技工室完成后期的制作，工室的技师们不甘示弱，最终，也掌握了在模型上制作桩核蜡型的技术。如此，临床医生既可以在口内直接做蜡型，也可以取模给技工室的技师做桩核蜡型，让桩核的精准度大大提高，也减轻了医生的临床工作压力。

图1 简单桩备牙示意图